DECLARATION D’ACCIDENT SCOLAIRE

Nom de l’établissement		
Adresse		
Ville		

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA VICTIME	
Nom et prénom de l’élève		Sexe	☐ Garçon     ☐ Fille	
Date de naissance		Classe		
L’élève est-il couvert par une assurance individuelle ?                       	☐ Oui    ☐ Non	
Raison sociale et adresse 
de la compagnie d’assurance		

PERSONNES DISPOSANT DE L’AUTORITE PARENTALE	
Nom père			Nom mère		
Adresse			Adresse		
Code postal			Code postal		
Commune			Commune		
Profession			Profession		
Affiliation à un régime d’assurance sociale	☐ Oui    ☐ Non		Affiliation à un régime d’assurance sociale	☐ Oui    ☐ Non	
Régime d’assurance sociale			Régime d’assurance sociale		
N° assuré social			N° assuré social		

ANALYSE SUCCINTE DE L’ACCIDENT	
Date et heure		Lieu		
Résumé des circonstances	

	
DOMMAGE(S) CORPOREL(S)	
Localisation et nature	

	
Nom et adresse du médecin ayant procédé à l’examen	

	

RAPPORT DE L’AGENT RESPONSABLE DE LA SURVEILLANCE
Nom, prénom et qualité de l’agent		
L’agent est-il assuré en responsabilité civile ?	☐ Oui    ☐ Non	
Auprès de quelle compagnie d’assurance ?		
 
Jour et heure de l’accident (préciser à quel moment du cours)	

Lieu précis de l’accident	

Place de l’agent au moment de l’accident	

Que faisait l’agent au moment de l’accident ?	

L’agent exerçait-il une surveillance effective ?	

L’agent a –t-il vu l’accident se produire ? Pouvait-il l’anticiper ?	

Quelle était l’organisation du cours (classe entière, ateliers…) ?  	

Le cas échéant, préciser quelles ont été les consignes et les mesures de sécurité prises	

La victime pratiquait-elle un exercice autorisé ou interdit ?  	

L’accident est-il imputable à un élément matériel défectueux (terrain, local, installation, matériel) ? Le cas 
échéant, en préciser le propriétaire	

L’accident a-t-il été causé par un autre élève ?        	☐ Oui    ☐ Non	
Nom, prénom		
Age		
Classe		
Adresse		
Est-il couvert par une assurance responsabilité civile ?  	☐ Oui    ☐ Non	
Raison sociale et adresse de la compagnie d’assurance	

L’accident a-t-il été causé par un tiers ?        	☐ Oui    ☐ Non	
Nom, prénom		
Adresse		
Profession		
Est-il couvert par une assurance responsabilité civile ?  	☐ Oui    ☐ Non	
Raison sociale et adresse de la compagnie d’assurance	

Un procès-verbal de gendarmerie ou de police a-t-il été établi ? Si oui, indiquez le contenu	

	

MESURES PRISES APRES L’ACCIDENT	
La victime a-t-elle été soignée immédiatement ? Par qui ?  	

	
 
Ou a-t-elle été conduite ? Par qui ?  	

	

La famille a-t-elle été prévenue ? Si oui, par qui ?	

	

 

Compte-rendu précisant les causes et les circonstances de l’accident	

	

CROQUIS indiquant :  
-	La disposition générale des lieux (préciser l’échelle).
-	Le lieu de l’accident.
-	La place de l’agent (avec une flèche indiquant la direction de son regard), de la victime, des témoins et éventuellement de l’auteur de l’accident. 
-	Coller éventuellement une ou plusieurs photographies des lieux.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fait à ……………, le ………………….

Signature

TEMOIGNAGES
Peut être témoin quiconque a vu l’accident se produire à l’exception de l’agent chargé de la surveillance. Les témoignages doivent être rédigés, écrits et signés par les témoins eux-mêmes. Les dépositions doivent comporter au moins les précisions suivantes :  
-	Jour, heure et lieu de l’accident ;
-	Que faisaient au moment de l’accident l’agent, la victime, les témoins ?
-	Où était l’agent responsable de la surveillance ? 
-	Qu’a-t-il fait après l’accident ? 
1er TEMOIN     	
Nom, prénom		Age (si élève)		
Adresse		
Déposition	

	

2e TEMOIN     	
Nom, prénom		Age (si élève)		
Adresse		
Déposition	

	
CONCLUSIONS
PREMIER DEGRE	
Avis du directeur	

	
	Fait à		le		Signature		
Avis de l’Inspecteur de circonscription	

	
	Fait à		le		Signature		

 

SECOND DEGRE	
Avis du chef d’établissement	

	
	Fait à		le		Signature